Обязательное медицинское страхование субъекты. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование субъекты. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

20. Финансово- правовые основы обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Фонды обязательного медицинского страхования ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.

Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование внедряется в Российской Федерации с целью защиты здоровья граждан и улучшения качества обслуживания в поликлиниках, больницах и санаториях.

В соответствующий Федеральный закон постоянно вносились изменения, призванные усовершенствовать систему медицинского страхования.

К субъектам системы обязательного медицинского страхования относятся:

  • . застрахованные лица;
  • . страхователи;
  • . страховщики.

Кроме того, в законодательстве РФ отдельно упоминаются участники ОМС, а именно:

  • . ТФОМС - территориальные фонды;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские учреждения.

Все они наделены правами и несут определенную ответственность.

Застрахованными лицами могут стать как граждане России, так и иностранные граждане, официально оформившие свое пребывание на территории России, а также те, кто не имеет гражданства. ОМС доступно для любых категорий населения: детей, работающего населения/безработных, пенсионеров. Для целей обязательного страхования не имеет значения, где человек работает и чем именно он занимается.

Граждане вправе воспользоваться медицинской помощью в любой точке РФ согласно списку и тарифам, которые приводятся в подписанном ими договоре страхования, и требовать компенсации ущерба в случае неправильных действий медицинского персонала. Помимо этого, им предоставляется право выбора страховой организации.

Страхователи, ФОМС, ТФОМС

Страхователи - это лица, которые выплачивают страховые взносы. В случае трудоустроенных граждан этим занимается компания-работодатель, в случае неработающих -исполнительные органы в данном районе. Индивидуальные предприниматели самостоятельно перечисляют страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

Страхователи обязаны вовремя и полностью выплачивать взносы на страхование. Они уполномочены контролировать выполнение условий страхования.

Страховщиком является Федеральный фонд ОМС, государственная структура, занимающаяся финансовыми операциями. Она автономна; изъятие всей суммы взносов, накопленных на ее счетах, или ее части запрещено законом.


Сначала все страховые взносы направляются в ФОМС. Затем большая их часть отчисляется в территориальные фонды - организации, которые выполняют функции ФОМС на территории субъектов РФ и занимаются выполнением программы обязательного медицинского страхования. Сейчас насчитывается 86 фондов.

Если же речь идет о добровольном медицинском страховании, то роль страховщика выполняет не ФОМС, а та страховая компания, с которой гражданин заключил соответствующий договор на получение необходимой медицинской помощи и которой он выплачивает взносы в сумме, оговоренной в тексте договора.

Страховые компании и лечебные учреждения

Страховая медицинская организация - это компания, получившая лицензию от правительства России и занимающаяся финансовыми вопросами страхования в случае наступления страхового случая.

Важно отметить, что ни представители исполнительной власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, ни представители медицинских учреждений не могут являться учредителями или директорами такой организации. Эта организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций прежде чем сможет предлагать свои услуги.


Страховые организации уполномочены выбирать, с какими лечебно-оздоровительными учреждениями сотрудничать, и участвовать в их аккредитации и проверке. Сотрудничество осуществляется исключительно на основе договоров. Страховая компания обязана позаботиться о выдаче полиса ОМС и защищать интересы гражданина, застрахованного в ней, в случае необходимости.

Также составляется реестр медицинских учреждений, непосредственно обеспечивающих медицинскую помощь (сюда включаются лечебные процедуры, разные виды диагностики и профилактические меры). В этот реестр могут быть включены и индивидуальные предприниматели, специализирующиеся в области медицины.

Медицинские организации несут ответственность за то, насколько качественно они предоставляют услуги. Они имеют право заниматься другой деятельностью, не связанной с медицинским страхованием. Они не могут отказать в экстренной медицинской помощи, даже если у лица, нуждающегося в ней, нет документа ОМС.

Объект и договоры страхования

Объектом ОМС считаются медицинские услуги. Перечень и расценки данных услуг устанавливаются с участием органов власти, страховых организаций и медицинских объединений. Базовый список услуг не подлежит сокращению, однако к нему могут быть добавлены дополнительные услуги за отдельную плату по желанию лица, желающего застраховаться.


Запрещено изменять тарифы или сумму взносов по усмотрению отдельных субъектов/участников страхования.

Отношения субъектов ОМС регулируются следующими договорами:

  • между ТФОМС и страховой организацией;
  • между застрахованным лицом и страховой организацией;
  • между страховой организацией и медицинским учреждением.

Два последних договора включают следующие пункты:

  • наименование сторон;
  • перечень медицинских услуг с указанием их стоимости;
  • порядок проведения расчетов;
  • права и ответственность сторон;
  • подписи, печати.

Срок действия договора должен составлять не менее года.

Итак, медицинское страхование - сложная система взаимоотношений между субъектами ОМС, регулируемая законодательством и требующая от ее участников выполнения условий заключенных договоров.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:1) застрахованные лица;2) страхователи;3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:1) территориальные фонды;2) страховые медицинские организации;3) медицинские организации.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Страхователями для работающих граждан - являются: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан - являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.



В продолжение темы:
Роды

В дни, когда под запретом мясо, раздумья на тему, что приготовить на ужин постного, зачастую становятся весьма мучительными. Особенно в том случае, если пост продолжительный....

Новые статьи
/
Популярные